Краткое изложение клинических данных по фототерапии акне

Введение

Угревая сыпь (Acne Vulgaris) является результатом нарушения функции сальных желез, которая вызывается многочисленными причинами. Это связано с чрезмерным выделением секрета сальными железами, недостаточной проходимостью выводных протоков и, в связи с этим, созданием благоприятной среды для размножения штаммов пиогенных бактерии Propionibacterium Acnes (P. Acnes).

Чрезмерное накопление секрета и бактериальной флоры в сальной железе ведет к формированию пустулы, воспаленных папул и кист. Осложненные формы акне могут привести к формированию стойких атрофических, субатрофических рубцов.

Множество лекарственных препаратов, используемых в лечении акне, нацелены на различные звенья патогенеза.

Ретиноиды увеличивают проходимость сальных протоков желез, также ингибируют пролиферацию и дифференцировку эпидермальных клеток, уменьшают активность продукции секрета. Эта группа препаратов наиболее эффективна в лечении акне (например, Аккутан). Но их использование связано с серьезными побочными эффектами: нарушение ночного видения (куриная слепота), трещины на губах, боль в костях, обратимое выпадение волос и, наиболее опасный, - терратогенное воздействие на плод, если препарат применяется во время беременности.

Антибиотики ингибируют штаммы P. acnes и являются основными при комбинированной терапии с применением топических ретиноидов и перекисных соединений. Большинство подростков и около 30 % взрослых женщин страдают от акне. У женщин детородного возраста прием аккутана и антибиотиков может привести к суммированию побочных эффектов.

Солнечный свет давно известен своим благоприятным воздействием при лечении акне. Видимый диапазон света в голубом спектре и, в меньшей степени, в красном эффективен при лечении Acne vulgaris благодаря механизму, аналогичному в фотодинамической терапии. P. acnes продуцируют большое количество эндогенного порфирина и, когда он соприкасается со светом, этот порфирин выделяет синглетный кислород (свободный радикал), который уничтожает бактерию и, соответственно, уменьшает степень проявления акне. Есть доказательство того, что синий цвет в диапазоне 400-420 нм. способен уменьшать акне по крайней мере один месяц после лечения.

В случае наличия воспаленных элементов акне в дополнении к порфиринам прибавляется относительно большой объем крови вокруг зоны поражения, которая может быть селективно убрана с помощью соответствующей длины волны. При длине волны 400-600 нм. идет сильное поглощение света клетками крови. Более короткие длины волн (сине-зеленые) проникают поверхностно в кожные покровы, желто-оранжевые длины волн на среднюю глубину. Инфракрасный свет 800-1400 нм. проникает глубже всего в кожные покровы и обеспечивает дополнительное поглощение света клетками крови.

Устройство, обеспечивающие свет в диапазоне 400-700 нм. и 800-1400 нм. позволяет использовать оба механизма действия в лечении акне: уничтожение пиогенной бактериальной флоры и приводит к атрофии сальных желез благодаря нагреванию сосудов, питающие железы, что в итоге дает снижение выработки кожного сала.

Ниже проведено исследование лечения акне при помощи фототерапии на примере насадки-излучателя Palomar Lux V , излучающий в необходимом диапазоне 400-700 нм. и 870-1200 нм. и обеспечивающей терапевтический эффект в лечении акне. Синий цвет в диапазоне 400-420 нм. сильно поглощается молекулами порфирина ( группы Сорета) и эффективен даже при энергии излучения 4 Дж./ см2. Однако, синий цвет слабо проникает на глубину 1 мм. внутрь дермы, где концентрируются колонии P. Acnes. Порфирины начинают поглощать излучение в зеленом и желтом спектре, эти диапазоны длин волн представлены 870-1200 нм. Поэтому лечение с этой насадкой позволяет не только максимально поглощать энергию в различных хромофорсодержащих группах, но и позволяет проникать излучению вглубь дермы.

Цели лечения

Эффективная светотерапия в лечении акне в сочетании с фармакологическими препаратами должны отвечать следующим критериям: - Процедура лечения должна быть комфортной и толерантной для пациента без использования местной анестезии
- Процедура лечения должна быть достаточно быстрой (15-20 минут за одну процедуру в идеале)
- Количество процедур не должно превышать 4-8 сессий в течение 4-5 недель

Лечение можно считать успешным, если пациент показывает, по крайней мере, 20 % улучшения от изначальной площади поражения после трех месяцев лечения и улучшение на один уровень или больше по шкале серьезности заболевания (severity grading scale)

Таблица 1. Глобальная Шкала Тяжести Global Severity Scale (GSS)

Уровень	Определение	Уровень тяжести
0	Нормальная, чистая кожа	Нормальный
1	Кожа почти чистая < 10 невоспаленных комедонов < 7 невоспаленных папул, рассасывающихся, могут быть пигментированы, но не розово-красного цвета	Почти нормальный
2	10-20 невоспаленных комедонов < 10 воспаленных папул / пустул нет узелково-кистозных угрей	Минимально-умеренный
3	> 20 невоспаленных комедонов 10-15 воспаленных папул / пустул Может быть, один узелково-кистозный элемент	От легкой до умеренной
4	> 20 невоспаленных комедонов > 20 воспаленных папул / пустул Может присутствовать немного узелково-кистозных угрей	От умеренной к тяжелой
5	Преобладает высокая зона воспаления (вариация количества комедонов, много папул / пустул, узелково-кистозных угрей)	Тяжелое

Определения Глобальной Шкалы Тяжести:

Невоспаленные дефекты:

- Открытые комедоны (черная головка)
- Закрытые комедоны (белая головка)

Воспаленные дефекты:

- Папулы (маленькие красные шишечки)
- Пустулы (белые или желтые “выдавливаемые” точки)
- Воспаленные узелки (большие красные бугорки)

Вторичные дефекты

- Ссадины (последствия прокола или расчесывания акне)
- Эритематозные макулы (красные пятна от недавно вылеченного акне, в основном на светлой коже)
- Пигментированные макулы (темные пятна, остатки старых акне, в основном на смуглой коже)
- Рубцы

Предварительные результаты и определение схемы лечения

Семнадцать пациентов (мужчины и женщины 15-46 лет) с типом кожи I-III по шкале Фитцпатрика участвовали в эксперименте. Все пациенты страдали тяжелой формой акне лица и в течение ряда лет принимали традиционные препараты орального и / или для наружного применения с неудовлетворительным или сомнительным результатом. Даже когда был эффект от применения препаратов, акне возвращалось как только прекращалось применение препаратов. Один пациент лечился излучением с энергией 13 Дж. / см2 и длительностью импульса 20 мс; четверо пациентов лечились, используя энергию 11 Дж. / см2 , длительность импульса 60 мс и остальные обрабатывались излучением 12 Дж. / см2 и 40 мс. длительностью импульса.

Оценивая состояние пациентов в этом исследовании полагалось, что, использование длиннее по времени импульс и короче интервал позволяет делать лечение более оптимальным. Основываясь на этих данные, использовали длительность импульса от 60 до 100 мс ( 11 Дж. / см2 ) и 7-14 дневные интервалы, в общем число процедур 7-14.

Мультицентровые исследования:

Материалы и методы

Для лечения акне применялась система импульсного света Palomar с насадкой Lux V, которая работает в диапазоне длин волн 400-700 нм. и 870-1200 нм с энергией потока 11 Дж. / см2 с длительностью импульса от 60 до 100 мс. Терапия осуществлялась сапфировым кристаллом, площадью 16x46 мм при плотном контакте с кожей пациента для того, чтобы максимально эффективно использовалась энергия потока и системы охлаждения кожи.

Пациенты

Пятнадцать пациентов прошли 3-х месячное наблюдение после полного курса лечения. В группе было 11 женщин в возрасте от 15 до 46 лет, средний возраст группы 30, 8 лет и 4 мужчин в возрасте 17-28 лет, средний возраст мужчин 20,3 года. Из группы мужчин и женщин было двое представителей I фототипа кожи; пятеро со II; двое с III; четыре с IV; и двое с V;

Протокол лечения

Все пациенты лечились с энергией потока 11 Дж. / см2 и шириной импульса 100 или 60 мс. Схема лечения включала 3-5 сессий с интервалом 1-2 недели, которая включала:

- Оценка до начала терапии серьезности дефектов кожи и фотографирование.
- Три- четыре полных прохода по всей площади, при условии плотного контакта с кожей.
- Оценка побочных эффектов, степень тяжести акне, площадь поражения и фотографирование.

При анализе статистических данных использовались три переменные величины, показанные в таблице 3: количество комедонов, количество папул и пустул и Глобальная Шкала Тяжести (GSS).

Для комедонов и суммы папул/ пустул использовался t-тест для спаренных выборок, тогда как для переменной Глобальная Шкал

Пациенты демонстрируют 48 % коэффициент улучшения в уменьшении комедонов, 58 % улучшения в уменьшении папул, 53 % улучшение в количестве пустул и 24 % улучшения по (GSS) шкале.

Более сложный статистический анализ подтверждает эти данные. Есть статистически значимое уменьшение (?=0.0026) количества воспаленных акне (сумма папул и пустул), три месяца после лечения и также статистически значимое уменьшение (?=0.019) по шкале тяжести. Уменьшение числа комедонов не является статистически значимой величиной. Результат статистического анализа суммированы в таблице 4.

В целом можно констатировать статистическую значимость изменений между начальными значениями и после трех месяцев терапии.

Начиная с первого визита пациента после лечения у пациентов обнаружено улучшение в лечении поствоспалительной эритемы и гиперпигментаций, некоторые пациенты отмечали улучшение в исчезновении шрамов. Никаких побочных эффектов не наблюдалось. Время от времени появлялось воспаление в зоне акне сразу же после процедуры, которое проходило само собой в течение 3-5 дней. У пациентов с V фототипом кожи появлялась мягкая корочка, образованная в зоне воспаленных гиперпигментаций, которая исчезла без каких-либо осложнений и медицинского вмешательства.

Обсуждение

Хотя в каждом случае схема лечения вела к желаемому уменьшению 20 % или больше дефектов кожи и приводило к улучшению по шкале тяжести на один уровень или больше, статистический анализ выполнен для демонстрации того, что данные имеют приемлемый уровень значимости. Эти результаты согласуются с предыдущими данными.

Эффект лечения выражен в том, что улучшение происходит в основном по шкале тяжести, чем по количеству акне.

Эффект лечения выражен более для воспаленных акне (папул и пустул), чем для невоспаленных акне (количество комедонов). Это согласуется с гипотезой о фотодинамическом механизме действия.

Выводы

Лечение акне при помощи фототерапии с необходимым диапазоном волн для воздейсвия на пиогенные бактерии с глубоким проникновением света в кожу безопасно и очень эффективно. Это исследование демонстрирует значительное улучшение в уменьшении количества воспаленных проявлений акне и шкалы тяжести после окончания трех месячного курса лечения. При комбинированной терапии акне в других исследованиях эффективность определялась еще выше (не с ретинойдами). Цель данного исследования – показать эффективность метода как монотерапия акне.

Алексей Добровольский

Врач-дерматокосметолог, диетолог, физио-, лазеротерапевт

Полный текст в журнале "Вестник эстетической медицины", 01, 2010 г.