Обзор новейших разработок в лазерной косметологии

ВВЕДЕНИЕ


Лазерная хирургия – одна из самых быстро развивающихся областей медицины. В дерматологии и офтальмологии, лазеры позволяют проводить такие точные операции, каких не удавалось выполнять ранее, зачастую в косметических целях (косметические «разрезы»). Спрос потребителей породил огромный интерес к таким лазерам со стороны практикующих врачей и промышленности. Это привело к появлению более безопасных и эффективных лазеров, имеющих широкий диапазон применения.


Теория избирательного фототермолиза, представленная Андерсоном (Anderson) и Парришем (Parrish) в 1982 году, послужила основой развитию лазерной техники в области дерматологии. Она позволяет прицельно атаковать локальные, поглощающие свет объекты, расположенные в глубине кожи, при этом нанося минимальный вред окружающим тканям. Для избирательного фототермолиза необходимо подобрать подходящую длину волны света, длительность воздействия и достаточную интенсивность излучения. Разные объекты-цели поглощают свет разной длины волны, а излучение лазера должно больше поглощаться целевыми объектами, а не окружающими структурами. Свет, поглощенный целевой структурой, превращается в тепло, которое тотчас же начинает рассеиваться. В общем случае, длительность воздействия должна быть меньше или примерно равняться времени тепловой релаксации целевого объекта. Время тепловой релаксации это время, в течение которого целевой объект значительно охлаждается, оно пропорционально квадрату диаметра цели.

Следовательно, время тепловой релаксации небольшого объекта гораздо меньше, чем крупного объекта. Можно сказать, что время тепловой релаксации цели в секундах равно квадрату ее диаметра в миллиметрах. Таким образом, кровеносный сосуд диаметром 0,1 мм существенно охладится за приблизительно 0,01 секунду (10 мс). И, наконец, для достижения желаемого эффекта, то есть, разрушения цели, нужна значительная энергия. Интенсивность излучения (энергия, разделенная на площадь), необходимая для воздействия, обратно пропорциональна доле излучения, поглощенного целевыми объектами. Следовательно, для слабо поглощающихся световых волн при облучении целей, содержащих меньше хромофора (поглощающее свет вещество) или находящихся глубоко в коже, требуется большая интенсивность излучения. С клинической точки зрения, избирательный фототермолиз должен обеспечивать максимальную для повреждения ткани температуру и только в нужных местах.


Когда цель – объекты, находящиеся в дерме (кровеносные сосуды, татуировки, волосы и пр.), свет должен проникать сквозь эпидермис. В этой ситуации повреждение эпидермиса – самая распространенная причина побочных эффектов.


Классический пример избирательного фототермолиза это использование импульсных лазеров (синоним «фотосистема», «IPL») при лечении капиллярных гемангиом. Капиллярная гемангиома состоит из расширенных венул, основным хромофором которых является оксигемоглобин. Главные пики поглощения оксигемоглобина расположены в сине-зелено-желтой части видимого спектра (418, 542 и 577 нм). В общем случае, излучение с большей длиной волны проникает глубже в кожу, так как меньше рассеивается коллагеном дермы, и свет с длиной волны 577 – 595 нм, в диапазоне поглощения оксигемоглобина, подходит для лечения капиллярных гемангиом.


Первые лазеры, предназначавшиеся для избирательного фототермолиза капиллярных гемангиом, были импульсными лазерами на красителе, излучавшими импульсы длительностью примерно 1мс. Такая длительность импульса соответствует времени тепловой релаксации сосудов диаметром до 30 µм, типичным для капиллярных гемангиом в педиатрии. Поглощенное гемоглобином излучение лазера превращается в тепло и разрушает эндотелий и стенку сосуда, после чего возникает тромбоз, васкулит и патологические венулы исчезают.



 

ОХЛАЖДЕНИЕ КОЖИ


За исключением участков патологической пигментации, нежелательно, чтобы меланин эпидермиса поглощал свет. Таким образом, эпидермис темной кожи больше всего рискует получить повреждения во время любого лечения лазером, излучающим в видимом или ближнем инфракрасном диапазоне менее 1200 нм.


Во всех методах охлаждения кожи применяется холодная среда, контактирующая с поверхностью кожи. Анатомическая глубина охлаждения зависит от длительности контакта. Например, эпидермис охлаждается за десятки миллисекунд, эпидермис и частично дерма – за сотни миллисекунд, а объемное охлаждение кожи требует нескольких секунд. Охлаждение дает ряд положительных моментов. Охлаждение эпидермиса сводит к минимуму его повреждение и позволяет использовать излучение с большей интенсивностью, чем обычно. Охлаждение верхнего слоя дермы также защищает и обычно снижает болезненность процедуры, не уменьшая ее эффективность. Анатомическая глубина желаемого охлаждения зависит от конкретной ситуации. Для поверхностных капиллярных гемангиом желательно охлаждать эпидермис.


Для целей, находящихся глубже в коже, например волосяных фолликул или вен на ногах, желательно охлаждать эпидермис и верхнюю дерму. Объемное охлаждение лучше всего, когда цели расположены близко друг к другу и существует риск повредить дерму. Например, при обработке области густой бороды с помощью импульсов, длительность которых превышает несколько миллисекунд, существует риск общего термического повреждения дермы. Именно поэтому отдается предпочтение в мужской эпиляции густой бороды лазерным системам Palomar ввиду их совершенной системы охлаждения и безболезненности. Другие устройства с большой вероятностью делают ожоги кожи при удалении мужских щетинистых волос.



Охлаждение кожи до и во время обработки лазером практикуется уже, по крайней мере, 30 лет, однако усовершенствованные методики охлаждения только в последнее время стали внедряться в разнообразные системы лазерной терапии ( патент на контактный способ охлаждения принадлежит компании Palomar Medical Technologies, USA).  Проще всего добиться объемного охлаждения кожи, приложив к ней лед непосредственно перед процедурой  или нанеся тонкий слой прозрачного охлаждающего геля, который поглощает тепло.


Однако эти методы не обеспечивают интенсивного охлаждения и защищают лишь частично. Добиться более эффективного охлаждения можно, прижимая к коже холодные сапфировые наконечники (например, EpiWand, Palomar Medical Technologies, Lexington, MA; ChillTip, Coherent, Inc., «Quantum» Lumenis,  Palo Alto, CA; CLO Contact Cooling System, Cool Laser Optics, Westborough, MA). Сапфир с температурой от -10°C до +10°C охлаждает кожу до, во время и после импульса лазера, позволяет пучку проникнуть в кожу и может сформировать сходящийся луч, максимально проникающий в глубокие слои дермы. Мягко надавливая таким наконечником на кожу, можно слегка сжать ее и, следовательно, уменьшить расстояние, которое должен пройти свет до целей, находящихся в дерме, например волосяных фолликул.



При динамическом охлаждении (DCD, лазеры Candela Laser Corporation, Wayland, MA) используется криогенное вещество, тетрафторэтан (HFC 134), который наносят на поверхность кожи с помощью регулируемого электромагнитного клапана . У этого криогенного вещества точка кипения -26°C, это заменитель фреона, раньше считалось, что он не наносит вред окружающей среде, нетоксичный и негорючий, однако последние исследования привели к тому, что с октября 2008 года использование тетрафторэтана в Европе будет запрещено и производителям лазеров с таким способом охлаждения придется искать конструкционные решения по смене системы охлаждения. Длительность нанесения криогенного вещества от 20 до 100 мс, после чего следует задержка 0 – 500 мс, а потом импульс. Охлаждение спреем из криогенного вещества обеспечивает быстрое, интенсивное охлаждение эпидермиса, идеальное для сосудистых целевых объектов, таких как капиллярные гемангиомы, однако не обеспечивает адекватного охлаждения при воздействии на глубже залегающие мишени.



ВАСКУЛЯРНЫЕ ЛАЗЕРЫ


Врожденные пороки сосудов стали успешно лечить с помощью лазеров одними из первых. А аргоновый лазер был одним из первых лазеров. Однако, так как это был относительно маломощный лазер с непрерывным излучением, длительность его воздействия обычно была слишком большой для избирательного фототермолиза, происходил неизбирательный нагрев окружающих структур, приводивший к повреждению дермы и недопустимо высокому риску образования шрамов. В 1980-х годах появление импульсных лазеров на красителях, в частности для лечения капиллярных гемангиом, ознаменовало новый подход к лечению кожных сосудистых дефектов. Первое устройство, появившееся на рынке, с длиной волны 585 нм и длительностью импульса 450 сек было безопасно и эффективно при лечении капиллярных гемангиом, гемангиом, лицевой телеангиэктазии, вызванной красными угрями и другими причинами, и некоторых ангиогенных дефектов, например, шрамов и бородавок. Риск образования шрамов менее 1%, а возникают они чаще на шее, чем в других местах.


Несмотря на этот прогресс, глубоко расположенные дефекты с более крупными кровеносными сосудами, например телеангиэктазии на ногах, и довольно большую часть капиллярных гемангиом по-прежнему сложно было лечить. Краткие, сильно поглощающиеся импульсы лазеров на красителях вызывают испарение крови, местные разрывы микрососудов и розовую сыпь. Розовая сыпь зачастую неприемлема с косметической точки зрения, она может продолжаться до 7 – 10 дней.


Уже появились импульсные лазеры на красителях с большей длиной волны (595 и 600 нм) и длительностью импульса 1,5 мс (Scleroplus, Candela Laser Corporation; PhotoGenica VLS, Cynosure, Inc., Chelmsford, MA), они более эффективны, но по-прежнему вызывают розовую сыпь. Излучение с большей длиной волны проникает глубже в ткани, а большая длительность импульса приближается к времени тепловой релаксации более крупных сосудов (1 – 10 мс), поэтому становится возможным прицельно воздействовать на сосуды большего диаметра, включая телеангиэктазии на ногах. Для большинства сосудистых дефектов идеальная длительность импульса приблизительно равна времени тепловой релаксации больных сосудов, хотя в ходе исследования с применением импульсного лазера на красителе (4 мс, 595 нм) выяснилось, что он неэффективен при лечении телеангиэктазий на ногах. В целом, для вен на ногах лазеры оказались хуже склеротерапии.



Также имеются в наличии лазеры с длиной волны 532 нм и множественными импульсами с длительностью от 1 до 100 мс (например, CBDiode, Continuum Biomedical, Dublin, CA; Aura KTP, Laserscope, San Jose, CA; Versapulse, Coherent, Inc.). Выходной сигнал 532 нм образуется при создании второй гармоники излучения лазера Nd:YAG, сигнал которого имеет в два раза большую длину волны, 1064 нм. Так как гемоглобин сильно поглощает излучение с длиной волны 532 нм, оно эффективно при лечении сосудистых дефектов. Преимущество данной группы лазеров в том, что с помощью большой и регулируемой длительности импульса можно избежать разрывов целевых сосудов и, в конечном счете, послеоперационной розовой сыпи. После лечения у большинства пациентов развивается эритема той или иной степени, и припухлость, которые обычно проходят спустя 24 часа. Взрослые пациенты предпочитают, чтобы лечение проходило без образования розовой сыпи, даже если его эффективность окажется ниже, чем при использовании импульсных лазеров на красителях.


Сосудистые дефекты, образованные более крупными сосудами, например капиллярные гемангиомы у взрослых и телеангиэктазии на ногах, которые бывает трудно устранить с помощью импульсного лазера на красителе, иногда поддаются лечению такими устройствами с большей длительностью импульса. Было показано, что иногда требуются множественные импульсы. Недостатком данной группы лазеров является то, что излучение с длиной волны 532 нм хорошо поглощается меланином, следовательно, у темнокожих людей возрастает риск повреждения эпидермиса.



Оксигемоглобин и дезоксигемоглобин поглощают в широкой полосе частот ближнего инфракрасного диапазона (700 – 1200 нм). Александритовые и диодные лазеры с длиной волны примерно 755 и 800 нм, соответственно, также применяются для лечения вен на ногах. Их излучение с большей длиной волны меньше поглощается меланином, поэтому свет лучше проникает в дерму, однако гемоглобин также гораздо меньше поглощает излучение такой длины. Недавно появились лазеры Nd:YAG, испускающие миллисекундные импульсы с длиной волны 1064 нм (лазеры Palomar Medical Technologies, лазер Fotona и др). Так как меланин слабо поглощает свет с такой длиной волны, а кровь – в такой же степени, что и излучение александритовых и диодных лазеров, импульсы 1064 нм могут проникать глубже и оказываются полезней при лечении сосудов на ногах.



Несмотря на многообещающие успехи, сегодня, по общему мнению, лазерную терапию вен на ногах лучше всего применять у пациентов с противопоказаниями, страхом перед склеротерапией, малыми сосудами, которые слишком сложно убрать с помощью склеротерапии, или на сосудах, невосприимчивых к склеротерапии. Наиболее правильно пользоваться лазером с целью удаления вен на ногах уже после проведения склеротерапии.



УЧАСТКИ С ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПИГМЕНТАЦИЕЙ


Модуляция добротности - это процесс, при котором излучаются чрезвычайно короткие импульсы (обычно 1 – 50 нс) чрезвычайно большой мощности (обычно 10 – 100 МВт). В течение десяти лет существуют разнообразные лазеры с режимом модуляции добротности (импульсный на красителе, 510 нм; Nd:YAG с удвоенной частотой и модуляцией добротности, 532 нм; рубиновый с модуляцией добротности, 694 нм; александритовый с модуляцией добротности, 755 нм и Nd:YAG с модуляцией добротности, 1064 нм). Они избирательно повреждают участки с патологической пигментацией и татуировки. Происходит чрезвычайно быстрый нагрев меланина или гранул красителя татуировки, примерно до 10 миллиардов °C в секунду, этот нагрев дробит такие частицы субмикронного размера и убивает клетки, в которых они находятся.


Следовательно, импульсы в режиме модуляции добротности идеальны для нацеливания на клетки, содержащие пигмент. Они помогают эффективно бороться с такими дефектами эпидермиса, как веснушки, дефектами дермы, такими как невус Ота, и татуировками. Простые веснушки обычно проходят после первой процедуры, а для таких дефектов, как невус Ота часто требуется несколько процедур.


С помощью лазерных систем с модуляцией добротности можно осветлить светло-коричневые пятна, однако они не дают стабильных результатов, а пятно зачастую появляется снова. Мелазма обычно ухудшается после лечения лазером с модуляцией добротности. Сообщалось об успехах в устранении врожденных невусов с помощью рубинового лазера с большой длительностью импульса, однако здесь требуется тщательный контроль, потому что существуют остаточные, невидимые клинически, скопления клеток невуса. Хотя лазерная терапия врожденных невусов может дать надежду пациентам с нерезектабельными, уродующими дефектами, они должны знать, что врачам неизвестно, как поведут себя остаточные клетки невуса. Некоторые практикующие врачи пользуются лазерами с модуляцией добротности при лечении плоских, доброкачественных невусов, и после множественных процедур добились значительных клинических улучшений.


И наоборот, лазеры с модуляцией добротности и обычные рубиновые лазеры использовались для лечения доброкачественных, атипичных и врожденных невусов, и клинические и гистологические результаты показывают, что одна или две процедуры с применением любого из этих лазеров, не дают полного устранения дефекта. Некоторые хирурги всегда перед тем, как использовать один из лазеров с модуляцией добротности для устранения дефектов дермы и татуировок выравнивают поверхность кожи пациента эрбием, чтобы лазерное излучение могло проникнуть глубже, однако четких клинических доказательств в поддержку этого подхода не выявлено.


До появления импульсных лазеров, татуировки можно было удалить только с помощью дермабразии, лазерной абляции CO2 и хирургически, но после всех этих методов оставались шрамы. Лазеры с модуляцией добротности позволяют безопасно и эффективно избавиться от многих красителей, используемых при нанесении татуировок. Как именно удаляются татуировки большей частью неизвестно. Одни предполагают, что лимфоциты могут вымывать расщепленные лазером частицы, или происходит повторный фагоцитоз измененных лазером частичек пигмента и/или трансэпидермальное выведение через отслаивающиеся чешуйки. Другие объясняют это пиролитическими химическими изменениями частиц пигмента и фиброзом, при котором меняется коэффициент рассеяния и более глубокий пигмент делается неразличимым.



Так как чернила бывают разного цвета, с помощью одного лазера невозможно избавиться от всех красок, присутствующих в цветной татуировке. Красные чернила легче вывести лазерными импульсами зеленого цвета (лазер на красителе с короткими импульсами или лазер Nd:YAG с удвоенной частотой и модуляцией добротности), а черные и зеленые чернила лучше выводятся с помощью рубинового и александритового лазеров с модуляцией добротности. Ни один из существующих лазеров не может эффективно вывести желтые чернила. Вероятно, лучше всего пользоваться лазером Nd:YAG с модуляцией добротности и длиной волны 1064 нм при лечении пациентов с темной кожей, так как меланин слабо поглощает его излучение.


После лазерной терапии может возникнуть стойкая или длительная гиперпигментация, особенно при использовании рубинового лазера с модуляцией добротности, поэтому его практически не применяют для лечения пациентов с темной кожей. При использовании этих мощных лазеров с короткими импульсами может произойти необратимое потемнение чернил косметических татуировок. В результате получаем резкое и катастрофическое с косметической точки зрения изменение цвета некоторых белых, розовых, телесных и светло-коричневых татуировочных чернил.


При воздействии лазера происходит восстановление оксида железа (Fe2O3, рыжий цвет) в чернилах татуировок до окиси железа (FeO, цвет сажи). Потемнение проявляется за несколько секунд во время обработки лазером и не исчезает само по себе, хотя может поддаваться многократному лечению лазером. Перед лазерной процедурой с кожи следует смыть средство против загара, так как в состав многих из них входят оксиды металлов и соли (например, двуокись титана), которые могут воспламеняться при воздействии мощных импульсов лазера с модуляцией добротности.


У пациентов, получающих парентеральное золото, озабоченность вызывает серо-голубое окрашивание  обрабатываемой зоны, которое может проявиться после воздействия любого лазера с модуляцией добротности и короткими импульсами.


Физико-химические изменения, происходящие в отложениях золота в дерме после воздействия света лазера, могут увеличить оптическое рассеяние падающего видимого света и снизить коэффициент диффузного отражения более длинных (красных) световых волн, что приводит к посинению. Местные аллергические и гранулематозные реакции и анафилактические реакции могут также возникнуть после выделения антигенов татуировки, стимулированного лазером. 


Применение имеющихся в настоящее время лазеров ограничивают следующие факторы: невозможность вывести желтые чернила, риск гипо- или депигментации, особенно у людей с темной кожей, и во многих случаях невозможность полностью удалить татуировку. Кроме того, чтобы получить удовлетворительные результаты, для большинства татуировок требуется 6 – 12 процедур, причем для любительских татуировок нужно меньше процедур, чем для профессиональных.


В ходе нескольких недавних исследований было продемонстрировано, что пикосекундные (10-12 сек.) импульсы гораздо эффективней для удаления татуировок. Однако такие лазеры стоят очень дорого, и в настоящее время их имеют мало клиник (Q-YAG5, Palomar). Даже самая лучшая технология удаления татуировок во многих случаях вызывает разочарование пациента. После ряда дорогих и болезненных процедур, примерно у одной трети пациентов полностью вывести татуировку не удается.



ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОЖИ


Лазер на СО2, с длиной волны 10600 нм много лет был рабочей лошадкой среди дерматологических лазеров. Обычные лазеры CW CO2 воздействуют на верхний слой кожи толщиной 20 µм, так как их излучение сильно поглощается водой, и обычно оставляют 0,2 – 1 мм остаточного теплового повреждения, за счет чего достигается свертывание крови. Глубина остаточного повреждения зависит от длительности действия лазера и других факторов. Однако от нее также зависит долгое заживление раны и высокая частота возникновения шрамов. Обычные лазеры CW CO2 эффективно использовались при абляции бородавок, актинического хейлита и других доброкачественных дефектов эпидермиса.


Лазер на двуокиси углерода используют для восстановления кожи уже более 20 лет. В течение последних 5 лет он очень популярен, так как появились новые технологии и клинические разработки. Применяя те же принципы ограничения тепла для избирательного фототермолиза, можно свести к минимуму остаточное тепловое повреждение от лазера CO2. С помощью импульсов, более коротких, чем время тепловой релаксации (1 мс) непосредственно нагретого (20 µм) слоя, в котором происходит поглощение, можно испарить тонкий слой кожи и оставить только 50 – 150 µм остаточного теплового повреждения. Добиться этого можно двумя способами. Мощные лазеры с короткими импульсами (например, Ultrapulse, Coherent, Inc.) генерируют большую мощность при очень малой длительности импульса (<1 мс), что дает максимальное испарение при минимальном рассеивании тепловой энергии.


Другой способ – использовать сфокусированный пучок CW CO2 и систему с быстрым сканирующим устройством (например, Silktouch/Feathertouch, ESC-Sharplan Lasers, Inc., Allendale, NJ), которое перемещает пятно излучения лазера с постоянной скоростью по заданным точкам в пределах зоны обработки, останавливаясь в каждой точке на менее чем на 1 мс. Похожие клинические результаты можно получить с любой системой.


Лазеры Erbium:YAG (Er:YAG) стали применяться для восстановления кожи позднее. Излучение лазера Er:YAG с длиной волны 2940 нм вода поглощает сильнее другого, в 16 раз сильнее, чем излучение лазера на CO2. Проникновение на меньшую глубину, 1µм по сравнению 20 µм у лазера на CO2, позволяет добиться более точной абляции при меньшем тепловом повреждении.


У опытного оператора, проводящего процедуру восстановления на идеальных кандидатах, результаты оказываются превосходными, а риск минимальным. Можно точно регулировать объем тканей, который предстоит удалить. Однако, при ненадлежащем применении, результаты могут оказаться катастрофическими, например, могут образоваться шрамы.


После лазерного выравнивания с применением лазера на CO2 описывались случаи отсроченной гипопигментации, развивающейся 6 месяцев спустя. Она была разнообразной – от бледной до белой, лишенной пигментации кожи. Возможно, это разница между новой бледной кожей восстановленной поверхности и окружающими ее фотоповрежденными областями. Кроме фотостарения, восстановление кожи применялось при лечении шрамов от угревой сыпи, других шрамов, актинического хейлита, актинического кератоза, ксантелазмы и других дефектов эпидермиса. Одним из недостатков восстановления с помощью лазера на CO2 является длительное время заживления. Хотя восстановление эпителия происходит в пределах 7 дней, эритема может продолжаться до 6 недель и более.


Заявляют, что лазер Er:YAG дает более короткое время заживления. Однако когда воздействие при восстановлении кожи производится на глубину, сравнимую с глубиной воздействия лазера на СО2, длительность заживления оказывается одинаковой. Некоторые лазерные хирурги при выравнивании кожи практикуют один-два прохода лазером Er:YAG после использования лазера на СО2, чтобы удалить ткани с тепловым повреждением и, следовательно, укоротить время заживления.


Лазер Er:YAG лучше для выравнивания кожи, чем лазер на двуокиси углерода, потому что он зачастую не дает пигментных изменений, поэтому результат лечения более благоприятен для людей с темной кожей. Недостатком лазера Er:YAG является то, что тепловое повреждение, которое он дает, недостаточно для коагуляции кровеносных сосудов, поэтому во время процедуры, а иногда после нее, наблюдается точечное кровотечение.


У более новых лазеров Er:YAG длительность импульса больше, соответственно, обеспечивается большее тепловое повреждение и, возможно, большее сжатие коллагена, образование нового коллагена и лучший гемостаз. И очень перспективным стал фракционный Er:YAG Lux2940 системы StarLux500 (Palomar Medical Technologies).


      

Дерматологический конгресс (февраль, 2008, Калифорния) оценил лазер Lux2940 наиболее перспективным абляционным лазером. Два импульса, короткий и длинный, возможность настраивать лазер на параметры работы лазера CO2 и на эрбиевый абляционный лазер делают его широким в применении. Фракционная абляция позволяет вапоризовать ткани до 1 мм при сохранных промежутках неповрежденной ткани, из которых идет  реэпителизация. Это обеспечивает быструю реабилитацию, минимальное бактериальное присоединение и до минимума сводится шрамообразование.



УДАЛЕНИЕ ВОЛОС


Удаление волос лазером (фото, IPL) – одна из самых востребованных процедур. Большинство имеющихся на рынке устройств (например, рубиновые, александритовые с длинными импульсами и импульсные диодные лазеры) воздействуют на меланин, значит они самые эффективные и безопасные для светлокожих людей с темными волосами. С помощью всех этих лазеров легко добиться временной алопеции темных волос, и при низкой интенсивности излучения.


В результате воздействия лазером удаляются даже светлые волосы, а их последующий рост задерживается на несколько месяцев. Было продемонстрировано, что некоторые из этих лазеров с высокой интенсивностью излучения и большим пятном воздействия дают стойкое удаление волос. Сообщается о проведенных долгосрочных контролируемых исследованиях с подсчетом волос, с применением первого рубинового лазера с длинным импульсом (694 нм; Epilaser, Palomar Medical Technologies, Inc.) и мощного диодного лазера (800 нм; LightSheer, Coherent, Inc.). В недавнем многоцентровом исследовании использовался рубиновый лазер с длинным импульсом и охлаждением кожи сапфировым окном (Epilaser, Palomar Medical Technologies). 153 пациента, большинство с коричневыми волосами, прошли до шести процедур в течение одного года, клинические результаты оценивались слепым методом спустя 6 месяцев после последней процедуры.


У большинства потеря волос оценивалась в 75% и выше, а у примерно одного из десяти отмечалась полная потеря волос. В предыдущем исследовании за небольшой группой пациентов продолжали наблюдать в течение двух лет после лечения рубиновым лазером; стойкая потеря части волос наблюдалась у четырех из двенадцати. Спустя шесть месяцев после лечения ни у одного из них не наблюдался повторный рост волос. Стало известно о стойком эффективном воздействии диодным лазером, которое зависело от интенсивности излучения.


Александритовый лазер с охлаждением спреем (Gentlelase, Candela Laser Corporation) и ксеновая лампа с интенсивным импульсом (EpiLight, ESC, Yokneam, Israel), похоже, дают сходные результаты, зависящие от интенсивности излучения, однако количественных долгосрочных данных наблюдений за пациентами еще недостаточно. Кроме интенсивности излучения, размер пятна воздействия является важным фактором при удалении волос. Это объясняется тем, что пятно воздействия большего размера дает большую оптическую интенсивность глубоко в дерме (Palomar Medical Technologies). При использовании излучения достаточной интенсивности эти мощные устройства при комплексном лечении, но не чаще 1 раза в месяц, дают стойкое снижение числа волос, возрастающее на 15 – 35% после каждой процедуры.


Выяснено, что на теле человека область грудной клетки и подмышечные впадины лучше всего реагируют на воздействие. Кроме стойкого удаления волос отмечалось уменьшение проявлений акне и pseudofolliculitis barbae. Наверняка эти системы можно с успехом применять и при лечении других фолликулярных нарушений.



Первым разрешенным к применению лазерным методом удаления волос стала одобренная Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США методика с нанесением похожей на тушь графитовой суспензии и последующим воздействием лазером Nd:YAG с модуляцией добротности. Этот способ был быстрым и безопасным для людей с темными или светлыми волосами и темной или светлой кожей. Однако стойких результатов добиться не удалось, и на смену этой методики пришли лазеры, сочетающие охлаждение кожи и высокую интенсивность излучения, и обеспечивающие стойкое удаление волос, содержащих пигмент.


Конкуренция в области создания более быстрых, действенных и менее дорогих устройств способствует развитию технологии лазерного удаления волос. Появились новые лазеры с меньшей длительностью воздействия и, как утверждается, большей защитой эпидермиса. Сегодня существуют такие системы, как рубиновый лазер с нормальными колебаниями (694 нм), александритовый лазер с нормальными колебаниями (755 нм), импульсный диодный лазер (800 нм) и лазер Nd:YAG (1064 нм). Так как излучение всех этих лазеров воздействует на меланин в волосяных фолликулах, все они представляют собой риск для темнокожих людей. Диодный лазер и лазер Nd:YAG имеют преимущество, потому что их излучение с большей длиной волны несколько лучше проникает в ткани, а диодный лазер имеет еще и охлаждение поверхности кожи во время длинных импульсов (30 мс), обеспечивающее дополнительную защиту темной кожи.



Стержень волоса образуется быстро размножающимися матричными клетками, расположенными в самой нижней части волосяного фолликула, на глубине 2 – 7 мм от поверхности кожи. Вероятно в целях временного удаления волос эта матрица – самый подходящий объект воздействия. Однако полипотенциальные эпителиальные клетки стержня, находящиеся поблизости от места прикрепления мышцы arrector pili, на глубине 1 – 1,5 мм, могут восстановить весь фолликул. Недавно сообщалось, что фаза роста волоса на момент воздействия не влияет на результат при необратимом удалении волос, из чего следует, что область вокруг места прикрепления мышцы arrector pili – самая важная цель. В настоящее время неизвестно, какую часть фолликула необходимо уничтожить, чтобы добиться необратимого удаления волос – область расположения arrector pili, dermal papilla, или и ту и другую.



Необратимое удаление волос достигается и с помощью деградации фолликулов и превращением грубых фолликул длинных волос в фолликулы пушковых волос, в то время как для временного удаления волос необходимо вызвать стадию телогена. 



При излучении 694 нм, 30 – 80% падающего света отражается от кожи и рассеивается. Коэффициент отражения зависит от соотношения между оптическим рассеянием и оптическим поглощением. Это соотношение получает максимальное значение в красном и ближнем инфракрасном диапазонах спектра и больше для светлой кожи, чем для темной. Рециркуляция отраженных "потерянных" фотонов возможна, если использовать отражающее покрытие на наконечнике лазера, которое направит рассеянный свет обратно на кожу (запатентовано Palomar Medical Technologies). В новых рубиновых лазерах использована такая технология (E2000, Palomar Medical Technologies), она позволяет получить пятно воздействия очень большого размера (20 х 20 мм) и быстрее обработать большие участки кожи (новая система Palomar StarLux имеет пятно 16 х 46 мм).



Длительность импульса очень важна при лазерной эпиляции.


Субмиллисекундные импульсы (в режиме модуляции добротности) обеспечивают повреждение отдельных, содержащих пигмент клеток, что может привести к лейкотрихии, однако стойкого удаления волос не было продемонстрировано. Также появляются доказательства того, что от длительности импульса зависит размер волосяных фолликул, которые погибают вследствие воздействия и дают стойкую потерю волос, что в некоторой степени согласуется с теорией избирательного фототермолиза. Лучшим примером является невозможность добиться стойкой потери тонких волос с помощью импульсов, длительность которых сильно превышает время тепловой релаксации таких волос. Время тепловой релаксации волосяного фолликула диаметром 100 µм, содержащего стержень волоса диаметром 50 µм, примерно 10 мс. Такой фолликул не повредится от действия импульсов несколько длиннее, чем 10 мс, так как охлаждение произойдет уже во время импульса. У более длинных импульсов есть несколько преимуществ, однако при этом больше тепла распространяется в стволовые клетки, окружающие стержень волоса. Эпидермис меньше страдает, если импульсы с длительностью, превышающей 10 мс, сочетаются с контактным охлаждением.



ЭКСИМЕРНЫЕ ЛАЗЕРЫ


Безопасная фототерапия ультрафиолетовым излучением среднего диапазона (UVB) с успехом применяется для лечения псориаза уже несколько десятилетий. Эксимерный лазер XeCl излучает свет в среднем ультрафиолетовом диапазоне (308 нм). Преимуществом лазерной фототерапии может быть то, что неповрежденную кожу не нужно подвергать УФ излучению, так что излучение большей интенсивности можно направить на сыпь или псориаз.


Предварительное исследование показало, что этот лазер действенно и безопасно лечит псориаз при меньшей длительности воздействия и за меньшей количество процедур, чем стандартные устройства для фототерапии. При наличии подходящих систем подачи появляется возможность лечить псориаз на труднодостижимых участках, например, на коже головы. Эта методика также может оказаться успешной при лечении экзем и фунгоидных гранулём, чувствительных к воздействию узкополосного излучения UVB.



НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ


Хотя области применения лазеров в дерматологии расширилась, а сами устройства усовершенствовались, есть еще много сфер, где их можно было бы с успехом применить. Лазеры можно использовать для прицельного воздействия на сальные железы, жир, потовые железы, нервы, клетки воспалительного инфильтрата и т.д., и для лечения таких дерматологических проблем как обыкновенные угри и гипергидроз. Дальнейший прогресс в области получения оптических изображений позволит выполнять неинвазивную диагностику кожных заболеваний. Могут появиться роботы, сочетающие оптическую диагностику и лазерную терапию, которые будут находить цели, не используя избирательный фототермолиз.


Уже сейчас есть надежные мощные безболезненные лазеры и наука не стоит на месте. Лазеры становятся компактными, экономически более рентабельные с высоким гарантированным ресурсом. Окончательную оценку применению лазерам в области дерматологии дадут практикующие врачи, которые будут творчески, но ответственно применять их в своей клинической практике.